Have We Just Scratched the Surface? A Narrative Review of Uremic Pruritus in 2020

Abstract

Purpose of review:

Uremic pruritus is a highly prevalent and debilitating symptom in patients with chronic kidney disease (CKD) and end-stage kidney disease (ESKD). The purpose of this review is to examine current evidence on the mechanisms and treatments of pruritus in CKD and highlight promising areas for future research.

Sources of information:

Published literature, including randomized controlled trials, cohort studies, case reports, and review articles, was searched for evidence pertaining to the pathophysiology and treatment of uremic pruritus.

Methods:

A comprehensive narrative review was conducted to explore the molecular mechanisms underlying uremic pruritus, as well as the evidence (or lack thereof) supporting pharmacological and nonpharmacological treatments for uremic pruritus. The potential role of patient sex in the pathophysiology and management of uremic pruritus is also discussed.

Key findings:

The pathophysiology of uremic pruritus involves a complex interplay of uremic toxins, systemic inflammation, mast cell activation, and imbalance of opioid receptors. Classic treatment strategies for uremic pruritus include optimization of dialysis parameters, amelioration of CKD-related mineral and bone disease, topical emollients and analgesics, antihistamines, the anticonvulsant medications gabapentin and pregabalin, and ultraviolet light B (UV-B) phototherapy. Strong data to support many of these classical treatments for uremic pruritus are limited. Newly evolving treatment approaches for uremic pruritus include opioid receptor modulators, neurokinin-1 inhibitors, and cannabinoids. Further studies regarding their efficacy, pharmacodynamics, and safety in the CKD and ESKD population are needed before these agents are accepted into widespread use. Additional nonpharmacological strategies aimed at treating uremic pruritus include psychotherapy, acupuncture, omega-3 fatty acids, and exercise. Finally, sex differences may exist regarding uremic pruritus, but studies directly addressing sex-specific mechanisms of uremic pruritus remain absent.

Limitations:

High-quality evidence in the management of uremic pruritus remains lacking. Most recommendations are based on expert opinion or studies involving small numbers of patients. In addition, our understanding of the pathophysiological mechanisms behind uremic pruritus is incomplete and continues to evolve over time.

Implications:

Uremic pruritus is a common symptom which reduces quality of life in CKD and ESKD. The identification of novel targeted treatment approaches may ease the burden of uremic pruritus in the future.

Abrégé

Justification:

Le prurit urémique est un syndrome débilitant très prévalent chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) et terminale (IRT). Cette revue examine les données probantes actuelles sur les mécanismes et le traitement de cette affection en contexte de néphropathie, et met en évidence les axes de recherche prometteurs.

Sources:

La littérature publiée, soit les essais contrôlés à répartition aléatoire, les études de cohorte, les rapports de cas et les articles de synthèse, a été consultée afin de répertorier les données probantes relatives à la physiopathologie et au traitement du prurit urémique.

Méthodologie:

Une revue narrative complète a été menée afin d’explorer les mécanismes moléculaires sous-tendant le prurit urémique et les données probantes (ou leur absence) appuyant ses traitements pharmacologiques et non pharmacologiques. Le rôle potentiellement joué par le sexe du patient dans la physiopathologie et la gestion de la maladie a également été discuté.

Principaux résultats:

La physiopathologie du prurit urémique implique l’interaction complexe des toxines urémiques, d’une inflammation systémique, de l’activation des mastocytes et d’un déséquilibre des récepteurs opioïdes. Les stratégies classiques de traitement comprennent l’optimisation des paramètres de dialyse, l’apaisement des troubles minéraux osseux liés à l’IRC, les émollients et analgésiques topiques, les antihistaminiques, les anticonvulsivants gabapentine et prégabaline et la photothérapie par UV-B. Les données robustes appuyant ces traitements classiques sont cependant limitées. Parmi les nouvelles approches de traitement, on compte les modulateurs de récepteurs opioïdes, les inhibiteurs de NK-1 et les cannabinoïdes. Des études supplémentaires se penchant sur leur efficacité, leur pharmacodynamie et leur innocuité chez les populations de patients atteints d’IRC et d’IRT sont toutefois nécessaires avant que ces agents ne soient approuvés pour un usage répandu. Les stratégies non pharmacologiques comptent la psychothérapie, l’acupuncture, la prise d’acides gras oméga 3 et l’exercice physique. Enfin, des différences liées au sexe du patient pourraient exister, mais les études portant directement sur les mécanismes sexospécifiques du prurit urémique manquent toujours.

Limites:

Les données probantes concernant la gestion du prurit urémique manquent toujours. La plupart des recommandations sont fondées sur l’avis d’experts ou sur des études portant sur de faibles échantillons. De plus, notre compréhension des mécanismes physiopathologiques causant le prurit urémique est incomplète et en constante évolution.

Conclusion:

Le prurit urémique est un symptôme courant chez les patients atteints d’IRC et d’IRT, dont il réduit la qualité de vie. L’identification de nouvelles approches de traitement ciblées pourrait alléger le fardeau associé au prurit urémique.