Ventilación mecánica de protección pulmonar y diafragmática en terapia intensiva Translated title: Ventilação mecânica para proteção pulmonar e diafragmática em terapia intensiva Translated title: Mechanical ventilation for lung and diaphragm protection in intensive care

Abstract

Resumen: El enfermo crítico con ventilación mecánica presenta múltiples cambios deletéreos en la estructura y función del diafragma, denominados colectivamente disfunción diafragmática inducida por ventilador. Existen cuatro posibles mecanismos de miotrauma diafragmático: sobreasistencia ventilatoria, baja asistencia ventilatoria, miotrauma excéntrico y miotrauma espiratorio; los procesos moleculares y celulares subyacentes incluyen disfunción metabólica, estrés oxidativo mitocondrial y desequilibrio en la homeostasis proteica que culmina en atrofia diafragmática. La creciente comprensión en los mecanismos del miotrauma diafragmático, lesión pulmonar inducida por ventilador y lesión pulmonar autoinfligida da pie a un enfoque de ventilación mecánica en terapia intensiva que integre medidas de protección pulmonar y diafragmática: drive respiratorio, esfuerzo respiratorio, presión transpulmonar, presión intraabdominal, presión positiva al final de la espiración, manejo de asincronías, oxigenación y analgesia-sedación, además de considerar el tratamiento médico de las condiciones concurrentes con el objetivo de favorecer la liberación de la ventilación mecánica (VM), prevenir la discapacidad a largo plazo y aumentar la supervivencia, así como fomentar futuras investigaciones para la implementación en el entorno clínico.

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Resumo: O paciente em estado grave com ventilação mecânica apresenta múltiplas alterações deletérias na estrutura e função do diafragma, denominadas coletivamente como disfunção diafragmática induzida pelo ventilador. Existem quatro mecanismos possíveis de miotrauma diafragmático: sobrecarga ventilatória, baixo suporte ventilatório, miotrauma excêntrico e miotrauma expiratório; processos moleculares e celulares subjacentes incluem disfunção metabólica, estresse oxidativo mitocondrial e desequilíbrio na homeostase proteica culminando na atrofia diafragmática. A crescente compreensão dos mecanismos de miotrauma diafragmático, lesão pulmonar induzida por ventilador e lesão pulmonar autoinfligida dá origem a uma abordagem de ventilação mecânica em Terapia Intensiva que integra medidas de proteção pulmonar e diafragmática: drive respiratório, esforço respiratório, pressão transpulmonar, intra-pressão abdominal, pressão positiva ao final da expiração, manejo da assincronia, oxigenação e analgesia-sedação, além de considerar o tratamento médico das condições concomitantes, com o objetivo de favorecer a liberação da VM, prevenir incapacidades a longo prazo e aumentar a sobrevivência, bem como encorajar pesquisas futuras para implementação no ambiente clínico.

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Abstract: Critically ill patients with mechanical ventilation present multiple deleterious changes in the structure and function of the diaphragm, collectively called ventilator-induced diaphragmatic dysfunction. There are four possible mechanisms of diaphragmatic myotrauma: ventilatory over-assistance, low ventilatory assistance, eccentric myotrauma and expiratory myotrauma; underlying molecular and cellular processes include metabolic dysfunction, mitochondrial oxidative stress, and imbalance in protein homeostasis culminating in diaphragmatic atrophy. The growing understanding of the mechanisms of diaphragmatic myotrauma, ventilator-induced pulmonary injury and self-inflicted pulmonary injury gives rise to a mechanical ventilation approach in intensive care that integrates pulmonary and diaphragmatic protection measures: Respiratory drive, respiratory effort, transpulmonary pressure, intraabdominal pressure , positive end-expiratory pressure, management of asynchronies, oxygenation and analgesia-sedation, in addition to considering the medical treatment of concurrent conditions, with the aim of favoring the release of MV, preventing long-term disability and increasing the survival, as well as encourage future research for implementation in the clinical setting.