Estimado Editor:
Mujer de 62 años, natural de Colombia y antecedentes médicos de hipertensión arterial,
diabetes mellitus tipo 2 y lupus discoide sin tratamiento médico, que acudió a urgencias
por cuadro de 3 días de evolución. Refería fiebre de 39ºC, dolor abdominal y costal
derecho con inicio 72 h antes. Presentaba tensión arterial de 118/60 mm Hg, frecuencia
cardiaca de 101 lpm, 17 rpm, temperatura de 39ºC y saturación de O2 de 98 %. En la
exploración física, destacaba dolor a la palpación profunda en hipocondrio derecho.
En analítica de sangre se observaba una proteína C reactiva de 106 mg/L (0-5), procalcitonina
de 24,8 ng/mL (0-0,5), GPT de 48 U/L (5-31), fosfatasa alcalina de 87 U/L (35-104),
GGT de 73 U/L (7-42), INR de 1,4 (0,9-1,2) bilirrubina de 1,9 mg/dL (<1,2) con neutrofilia
del 67% (43-65) y 7,77x103 leucocitos (4,5-11). Se recogieron muestras para cultivo
y se decidió realizar una tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso
abdomino-pélvica, en la que se describían múltiples colelitiasis. Además, se observó
colección hepática compatible con absceso infeccioso de hasta 6,7 cm (figura 1), junto
con otra pequeña colección de hasta 2 cm en segmento 8 y signos inflamatorios compatibles
con peritonitis. Una hora después de su llegada a urgencias la paciente recibió una
dosis intravenosa mediante piperacilina/tazobactam (4 g/0,5 g) y fue ingresada ante
diagnóstico de colecistitis aguda complicada con absceso hepático (clasificación de
gravedad de colecistitis aguda grado II según las guías de Tokyo). Se decidió colecistectomía
por vía laparoscópica (cálculo enclavado en infundíbulo) y punción de colección tabicada
de 6,7 cm. Durante la intervención, se halló cirrosis macronodular en hígado no conocida
previamente. En el informe de anatomía patológica se describió pieza de colecistectomía
de 12,5 x 4 x 3 cm, en cuyo interior se identificó contenido biliar y múltiples litiasis
que medían entre 1 y 2,5 cm, con pared de 0,2 cm y mucosa de coloración pardo clara.
Microscópicamente, el epitelio columnar estaba conservado con infiltrado inflamatorio
agudo y crónico subepitelial.
Figura 1
Imágenes axiales de TC- abdominopélvico con contraste intravenoso.
Figura 1A: se aprecia una colección multiquística con realce periférico dentro del
segmento IV hepático (flecha). Muestra el aspecto característico en «racimo de uvas»
de un absceso hepático.
Figura 1B: Agrandamiento difuso y engrosamiento de la pared hipodensa de la vesícula
biliar (punta de flecha grande) con acúmulo de grasa periférica y realce de la mucosa,
compatible con colecistitis. En su interior se aprecian múltiples nódulos hipodensos
subcentimétricos compatibles con cálculos biliares (pequeña punta de flecha).
Tanto en muestra de hemocultivo como en la procedente del absceso hepático se aisló
Klebsiella pneumoniae. La susceptibilidad antimicrobiana fue estudiada mediante la
técnica disco difusión en agar Mueller-Hinton (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ,
USA) y mediante el panel automatizado ID/NMIC 503 del sistema BDTM Phoenix (Becton
Dickinson, Franklin Lakes, NJ, USA). El aislado sólo presentaba resistencia a ampicilina.
Se realizó “String test” para predecir el fenotipo hipermucoviscoso dada la apariencia
macroscópica de la cepa en los cultivos y el tipo de cuadro invasivo, resultando positivo.
La cepa procedente del hemocultivo fue enviada para estudios complementarios al “Centro
Nacional de Microbiología” (Instituto de Salud Carlos III). Realizaron secuenciación
genó-mica completa, que confirmó la ausencia de mecanismos de resistencia y que pertenecía
al serotipo capsular K1 y MLST 23 (tipificación multilocus de secuencias, útil en
epidemiología molecular para filiación de brotes). Además, la cepa poseía genes de
virulencia característicos del patotipo hipervirulento de K. pneumoniae como rmpA
y rmpA2 (regulador del fenotipo mucoide A, responsable de la hipermucoviscosidad de
la cepa), IucABCD-iutA (que forman el complejo operón de la aerobac-tina, sideróforo)
e iroBCN (perteneciente al cluster de genes de salmochelina, sideróforo), localizados
en plásmidos.
Durante su hospitalización continuó con piperacilina/ tazobactam (4 g/0,5 g cada 6
h IV), y evolucionó de manera favorable desde el punto de vista analítico y clínico
(afebril y disminución de proteína C reactiva de 106 mg/L a 80 mg/L), pero a los 6
días decidió alta voluntaria sin tratamiento alguno tras episodio delirante.
Acudió de nuevo a urgencias 3 días después por aumento de perímetro abdominal y salida
abundante de líquido ascítico a través de herida quirúrgica. En TC abdominal se observó
colección lobulada residual de 2 x 2 cm, moderada cantidad de líquido ascítico y signos
de peritonitis. En analítica de sangre destacaba proteína C reactiva de 231 mg/L y
20,3x103 leucocitos, siendo ingresada por descompensación ascítica con piperacilina/tazobactam
como tratamiento intravenoso (4/0.5 g cada 6 h). Se realizó ecografía para realizar
paracentesis diagnóstica pero no se observó ascitis a través de esta técnica. La paciente
continuó con dolor moderado, febrícula (37,5ºC) e hipotensión (88/40 mm Hg) tras 7
días de hospitalización y con salida de líquido seroso a través de herida quirúrgica.
Se realizó cierre por segunda intención de herida quirúrgica. En TC de control (figura
2A), se observó colección flemonosa que había aumentado respecto estudio previo de
unos 6 x 4 x 12 cm, que se acompañaba de colecciones perihepáticas (una en cúpula
de 5 x 0,8 cm y otra subcapsular de 1,9 x 17 cm en los segmentos IV B y V). Se intentó
realiza drenaje de la colección subcapsular tabicada con salida de líquido ascítico
que se envió al laboratorio de microbiología (10-25 leucocitos por campo) con cultivos
negativos y administración de uroquinasa (16 días después de la cirugía y el drenaje
de la primera colección). En este momento se decidió escalada antibiótica a meropenem
(1 g cada 8 h IV).
Figura 2
Imágenes axiales de TC- abdominopélvico con contraste intravenoso.
Figura 2A: se observa colección flemonosa que ha aumentado respecto a estudio previo
con zona nodular con mayor captación de contraste de unos 6 x 4 x 12 cm (flecha blanca).
Figura 2B: resolución completa del absceso hepático, con aspecto normal del segmento
IV (flecha en imagen B).
Después de 7 días los valores analíticos disminuyeron (proteína C reactiva 5,6 mg/L
y leucocitos de 5,6x103) realizán-dose otro TC que mostró reducción del tamaño de
la colección perihepática (figura 2B) con desescalada antibiótica a piperacilina-tazobactam
(4 g/0,5 g cada 6 h IV) y mejoría clínica. La paciente decidió alta voluntaria tres
semanas después del inicio del cuadro con ciprofloxacino (500 mg cada 12 h durante
2 semanas por vía oral) como terapia secuencial antibiótica con clasificación Child-Pugh
B, siendo derivada a las consultas de hepatología para control estricto.
Las infecciones por el patotipo de K. pneumoniae hipervirulento (hvKp) presentan mayor
virulencia y causan con mayor frecuencia enfermedad invasiva que las cepas clásicas.
Se describió por primera vez en la década de los 80 en Asia, donde se considera enfermedad
endémica actualmente [1].
El factor de virulencia que define a este tipo de cepas es la elevada producción de
polisacárido capsular, que les confiere la propiedad de hipermucoviscosidad y resistencia
a la opsonofagocitosis del suero humano [2]. Esta característica puede estar codificada
en cromosomas como el gen magA (gen A asociado a la mucoviscosidad, perteneciente
a un clúster específico del serotipo capsular K1) o en plásmidos como el gen rmpA/rmpA2
(regulador del fenotipo mucoide). Otros factores de virulencia son la producción de
sideróforos (que aumentan la supervivencia bacteriana como aerobactina o salmochelina,
siendo característicos de estas cepas). El “String test” permite predecir en la mayoría
de los casos la asociación de los aislados con la hipervirulencia, aunque en un pequeño
porcentaje esto podría no ocurrir así. De modo que Li G et al sugieren que sería más
eficiente utilizar tanto el “String test” como la detección del gen de virulencia
rmpA y/o sideróforos para poder detectar todas las cepas hvKp [3].
La cepa del caso pertenecía al grupo clonal ST23, conocido por presentar algunas cepas
multirresistentes y causa de infección nosocomial, pero en nuestro caso la cepa estudiada
era sensible a todos los antibióticos testados [4,5]. De todos los serotipos capsulares
descritos en K. pneumoniae, la mayoría de casos son producidos por los serotipos capsulares
K1 y K2. El síndrome de absceso hepático asociado a infección diseminada o metastásica
como endoftalmitis, meningitis o absceso cerebral se antoja como una de las entidades
clínicas más características, endémica en Asia [1,6]. Otros cuadros diferentes como
neumonías complicadas con cavitaciones/necrotizantes o con empiema, abscesos (hepáticos,
prostáticos, cerebrales o esplénicos, entre otros), colecistitis/colangitis también
se han visto asociados a hvKp [7,8]. En nuestra institución recientemente hemos podido
filiar este patotipo en un caso de neumonía cavitada asociado a bacteriemia y en otro
de neumonía necrotizante
La diabetes mellitus, los catéteres y la enfermedad hepatobiliar previa son un factor
de riesgo para el desarrollo de estas infecciones, aunque puede ocurrir también en
pacientes previamente sanos [9]. Precisamente nuestra paciente presentaba tanto diabetes
mellitus tipo 2 como cirrosis macronodular. El tratamiento de estas infecciones consiste
en antibioterapia dirigida durante 4-6 semanas junto con el control del foco mediante
el drenaje de las colecciones [10]. En el caso que presentamos la paciente presentó
una recidiva de los abscesos hepáticos a pesar del primer drenaje realizado. La existencia
de otros focos de infección en forma de abscesos más pequeños que no fueron drenados,
la insuficiente duración del tratamiento antibiótico y las características del fenotipo
hipervirulento de K. pneumoniae (factores de virulencia que permiten una mayor supervivencia
de la cepa y más facilidad para producir cuadros invasivos) pueden ser la causa de
esta recidiva.
En situaciones complejas como cepas extremadamente resistentes o dificultad de los
antibióticos para alcanzar el sitio de infección se podrían utilizar terapias diferentes
y/o adyuvantes al tratamiento tradicional como es el caso de la inmunización pasiva
o activa mediante anticuerpos monoclonales o vacunas o el uso de terapias con bacteriófagos
[11,12].
Como conclusión, las infecciones por el patotipo hvKp suponen cada vez un problema
mayor a nivel mundial. La detección y el tratamiento precoz son puntos clave para
evitar la diseminación de estas cepas y con ello, evitar la diseminación de resistencias
antibióticas, plásmidos de virulencia y consecuencia fatales en todo tipo de pacientes.
El avance de nuevas herramientas diagnósticas y terapéuticas es clave y requiere de
una colaboración entre los clínicos y los laboratorios.