Nötige und unnötige Behandlungen beim Hämorrhoidalleiden: Der Patient bestimmt mit

Abstract

Das Hämorrhoidalleiden ist eine häufige Krankheit an der bis zu einem Drittel der Bevölkerung leidet. Handelt es sich nicht um eine Notfallsituation mit akutem Hämorrhoidalprolaps oder Thrombose, so sollte wegen der minimalen Morbidität primär konservativ behandelt werden. Eine Stuhlregulation mit faserreicher Ernährung und/oder Quellmitteln ist dabei der erste Behandlungspfeiler, wird aber auch perioperativ empfohlen und dient der Langzeitprophylaxe. Gegebenenfalls kann zusätzlich vorübergehend mit Salben oder Suppositorien und/oder Flavonoiden behandelt werden. Die meisten Patienten werden dadurch beschwerdefrei, so dass von einem interventionellen oder invasiven Eingriff abgesehen werden kann. Erst bei persistierenden Symptomen kommen, bei Grad I–II Hämorrhoiden zunächst interventionelle, und bei höhergradigen bzw. therapierefraktären Hämorrhoiden, operative Therapien zum Einsatz. Interventionell konnte sich die Gummibandligatur als Therapie der Wahl etablieren. Ein vergleichbarer Effekt der Sklerosierungs- und Infrarottherapie wurde bisher nicht gezeigt. Wir können die Methoden daher nicht empfehlen. Die Selbstbehandlung mit analer Bougierung zeigt insbesondere bei Vorliegen eines erhöhten Sphinkterdruckes Erfolge und kann, relativ risikolos versucht werden. Gewisse chirurgische Verfahren wie die anale Dilatation, die Sphinkterotomie, die Kryochirurgie, die bipolare Diathermie, die galvanische Elektrotherapie und die Hitzebehandlung können aufgrund schlechter Resultate oder fehlender Daten nicht mehr empfohlen und müssen als obsolet betrachtet werden. Lange Zeit galt die klassische Hämorrhoidektomie bei der Behandlung des höhergradigen Hämorrhoidalleidens als operativer Goldstandard. Dabei ist die geschlossene Variante nach Ferguson bezüglich postoperativen Schmerzen und Wundheilung der offenen Variante nach Milligan-Morgan eher überlegen. Die in jüngerer Zeit vorgeschlagene, alternative Technik der Stapler-Hemorrhoidopexie nach Longo hat sich, insbesondere bei zirkulären Befunden, durchsetzen können. Die Longo-Operation ist der klassischen Methode in punkto postoperativer Schmerzen, Wiedererlangen der Arbeitsfähigkeit, Hospitalisationsdauer und Operationszeit überlegen, zeigt aber mehr Rezidive. Daten zur Hämorrhoiden-Arterien-Ligatur (HAL), allenfalls in Kombination mit rekto-analem-repair (HAL/RAR) zeigen einen ähnlichen Trend: bessere Verträglichkeit, mehr Rezidive. Diese „neueren“ Verfahren eignen sich auch für die Behandlung von höhergradigen Hämorrhoiden (Grad III und IV nach Parks) und können im Falle der Stapler-Hämorrhoidopexie auch bei Notfallsituationen wie dem akuten Hämorrhoidalprolaps erfolgreich zur Anwendung kommen. Unter bestimmten Bedingungen können gewisse Methoden äquivalent eingesetzt werden, während für andere Situationen klare Spezifitäten bezüglich Anwendung der einzelnen Behandlungen bestehen. Diese Vor- und Nachteile sollen dem Patienten dargelegt werden, so dass ein auf seine Bedürfnisse zugeschnittener Behandlungsplan entwickelt werden kann.

Abstract

Up to one third of the general population suffers from symptoms caused by hemorrhoids. Conservative treatment comes first unless the patient presents with an acute hemorrhoidal prolapse or a thrombosis. A fiber enriched diet is the primary treatment option, recommended in the perioperative period as well as a long-term prophylaxis. A timely limited application of topical ointments or suppositories and/or flavonoids are further treatment options. When symptoms persist interventional procedures for grade I–II hemorrhoids, and surgery for grade III–IV hemorrhoids should be considered. Rubber band ligation is the interventional treatment of choice. A comparable efficacy using sclerosing or infrared therapy has not yet been demonstrated. We therefore do not recommend these treatment options for the cure of hemorrhoids. Self-treatment by anal insertion of bougies is of lowrisk and may be successful, particularly in the setting of an elevated sphincter pressure. Anal dilation, sphincterotomy, cryosurgery, bipolar diathermy, galvanic electrotherapy, and heat therapy should be regarded as obsolete given the poor or missing data reported for these methods. For a long time, the classic excisional hemorrhoidectomy was considered to be the gold standard as far as surgical procedures are concerned. Primary closure (Ferguson) seems to be superior compared to the “open” version (Milligan Morgan) with respect to postoperative pain and wound healing. The more recently proposed stapled hemorrhoidopexy (Longo) is particularly advisable for circular hemorrhoids. Compared to excisional hemorrhoidectomy the Longo-operation is associated with reduced postoperative pain, shorter operation time and hospital stay as well as a faster recovery, with the disadvantage though of a higher recurrence rate. Data from Hemorrhoidal Artery Ligation (HAL)-, if appropriate in combination with a Recto-Anal Repair (HAL/RAR)-, demonstrates a similar trend towards a better tolerance of the procedure at the expense of a higher recurrence rate. These relatively “new” procedures equally qualify for the treatment of grade III and IV hemorrhoids, and, in the case of stapled hemorrhoidopexy, may even be employed in the emergency situation of an acute anal prolapse. While under certain circumstances different treatment options are equivalent, there is a clear specificity with respect to the application of those procedures in other situations. The respective pros and cons need to be discussed separately with every patient. According to their own requirements a treatment strategy has to be defined according to their individual requirements.