Why are the poor less covered in Ghana’s national health insurance? A critical analysis of policy and practice

Abstract

Background

The National Health Insurance Scheme (NHIS) was introduced in Ghana to ensure equity in healthcare access. Presently, some low and middle income countries including Ghana are using social health insurance schemes to reduce inequity in access to healthcare. In Ghana, the NHIS was introduced to address the problem of inequity in healthcare access in a period that was characterised by user-fee regimes. The premium is heavily subsidised and exemption provided for the poorest, yet studies reveal that they are least enrolled in the scheme. We used a multi-level perspective as conceptual and methodological tool to examine why the NHIS is not reaching the poor as envisaged.

Methods

Fifteen communities in the Central and Eastern Regions of Ghana were surveyed after implementing a 20 months intervention programme aimed at ensuring that community members have adequate knowledge of the NHIS’ principles and benefits and improve enrolment and retention rates. Observation and in-depth interviews were used to gather information about the effects of the intervention in seven selected communities, health facilities and District Health Insurance Schemes in the Central Region.

Results

The results showed a distinct rise in the NHIS’ enrolment among the general population but the poor were less covered. Of the 6790 individuals covered in the survey, less than half (40.3 %) of the population were currently insured in the NHIS and 22.4 % were previously insured. The poorest had the lowest enrolment rate: poorest 17.6 %, poor 31.3 %, rich 46.4 % and richest 44.4 % (p = 0.000). Previous enrolment rates were: poorest (15.4 %) and richest (23.8 %), (p = 0.000). Ironically, the poor’s low enrolment was widely attributed to their poverty. The underlying structural cause, however, was policy makers’ and implementers’ lack of commitment to pursue NHIS’ equity goal.

Conclusion

Inequity in healthcare access persists because of the social and institutional environment in which the NHIS operates. There is a need to effectively engage stakeholders to develop interventions to ensure that the poor are included in the NHIS.

Résumé

Contexte

Le régime national d’assurance maladie (NHIS) a été introduit au Ghana pour assurer l’équité dans l’accès aux soins de santé. Actuellement, certains pays à faible revenu et intermédiaire, dont le Ghana, utilisent des Régimes sociaux d’Assurance-Santé pour réduire les inégalités dans l’accès aux soins. Au Ghana, le NHIS a été introduit pour résoudre le problème de l’inégalité dans l’accès aux soins pendant une période marquée par des régimes de frais d'utilisation. La prime a été fortement subventionnée et des exemptions prévues pour les plus pauvres. Néanmoins, des études révèlent qu’ils sont moins couverts dans le programme. Nous avons utilisé une perspective à multi-niveaux comme outil conceptuel et méthodologique pour examiner pourquoi le NHIS ne bénéficie pas les pauvres.

Méthodes

Quinze communautés des régions Est et Centrale du Ghana ont été interrogées après la mise en œuvre d’un programme d’intervention de 20 mois visant à assurer que les communautés aient une connaissance suffisante des principes et prestations d’assurance-santé et à augmenter l’inscription et le taux de rétention au NHIS. Observation et entrevues détaillées ont été employées pour recueillir des informations sur les effets de l’intervention dans sept communautés sélectionnées dans la Région centrale.

Résultats

Les résultats font preuve d’une nette augmentation de l’inscription à l’assurance-santé dans la population générale, mais les pauvres sont moins couverts. Des 6.790 personnes interrogées, moins de la moitié (40.3 %) étaient actuellement couverte dans le NHIS et 22.4 % ont été préalablement assurées. Les plus pauvres étaient les moins inscrits : 17.6 % plus pauvres, 31.3 % pauvres, 46.4 % riches et 44.4 % plus riches (p = 0.000). Les taux d’inscription préalables étaient de 15.4 % plus pauvres et 23.8 % plus riches (p = 0.000). Paradoxalement, la faible inscription des pauvres a été largement attribuée à leur pauvreté. La cause structurelle sous-jacente, cependant, était le manque d’engagement des décideurs et exécutants de politique à poursuivre l’objectif du NHIS qui est celui de l’équité.

Conclusion

L’inégalité dans l’accès aux soins de santé persiste en raison de l’environnement social et institutionnel dans lequel le NHIS opère. Il est nécessaire d’engager les parties prenantes pour développer des interventions et assurer que les pauvres sont inclus dans le NHIS.