Pharmacological management of chronic neuropathic pain: Revised consensus statement from the Canadian Pain Society

Abstract

Neuropathic pain is defined as a lesion or disease of the somatosensory system, and may involve the central or peripheral nervous systems. Treatment of neuropathic pain is a challenge for clinicians involved in affected patients' care. In 2007, the first guidelines for the treatment of neuropathic pain in the Canadian context were produced by the Canadian Pain Society. This update to these guidelines incorporates new evidence published since the first guidelines were released.

Abstract

BACKGROUND:

Neuropathic pain (NeP), redefined as pain caused by a lesion or a disease of the somatosensory system, is a disabling condition that affects approximately two million Canadians.

OBJECTIVE:

To review the randomized controlled trials (RCTs) and systematic reviews related to the pharmacological management of NeP to develop a revised evidence-based consensus statement on its management.

METHODS:

RCTs, systematic reviews and existing guidelines on the pharmacological management of NeP were evaluated at a consensus meeting in May 2012 and updated until September 2013. Medications were recommended in the consensus statement if their analgesic efficacy was supported by at least one methodologically sound RCT (class I or class II) showing significant benefit relative to placebo or another relevant control group. Recommendations for treatment were based on the degree of evidence of analgesic efficacy, safety and ease of use.

RESULTS:

Analgesic agents recommended for first-line treatments are gabapentinoids (gabapentin and pregabalin), tricyclic antidepressants and serotonin noradrenaline reuptake inhibitors. Tramadol and controlled-release opioid analgesics are recommended as second-line treatments for moderate to severe pain. Cannabinoids are now recommended as third-line treatments. Recommended fourth-line treatments include methadone, anticonvulsants with lesser evidence of efficacy (eg, lamotrigine, lacos-amide), tapentadol and botulinum toxin. There is support for some analgesic combinations in selected NeP conditions.

CONCLUSIONS:

These guidelines provide an updated, stepwise approach to the pharmacological management of NeP. Treatment should be individualized for each patient based on efficacy, side-effect profile and drug accessibility, including cost. Additional studies are required to examine head-to-head comparisons among analgesics, combinations of analgesics, long-term outcomes and treatment of pediatric, geriatric and central NeP.

Translated abstract

HISTORIQUE :

La douleur neuropathique (DNe), redéfinie comme une douleur causée par une lésion ou une maladie du système somatosensoriel, est un trouble invalidant dont sont affligés environ deux millions de Canadiens.

OBJECTIF :

Examiner les essais aléatoires et contrôlés (EAC) et les analyses systématiques liées à la prise en charge pharmacologique de la DNe pour préparer une déclaration de consensus révisée, fondée sur des faits probants, à l’égard de sa prise en charge.

MÉTHODOLOGIE :

Les EAC, les analyses systématiques et les lignes directrices sur la prise en charge pharmacologique de la DNe ont été évaluées lors d’une réunion de consensus en mai 2012, puis mises à jour en septembre 2013. Les médicaments étaient recommandés dans le document de consensus si leur efficacité analgésique était soutenue par au moins une EAC solide sur le plan méthodologique (classe I ou II), qui démontrait des avantages marqués par rapport à un placebo ou à un autre groupe témoin pertinent. Les recommandations thérapeutiques reposaient sur la qualité des preuves d’efficacité analgésique, d’innocuité et de facilité d’utilisation.

RÉSULTATS :

Les analgésiques recommandés pour le traitement de première intention sont les gabapentinoïdes (gabapentine et prégabaline), les antidépresseurs tricycliques et les inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline. Le tramadol et les opioïdes à libération contrôlée sont recommandés en deuxième intention pour la douleur modérée à grave. Les cannabinoïdes sont désormais recommandés en troisième intention, tandis que la méthadone, les anticonvulsivants dont l’efficacité est moins attestée (p. ex., lamotrigine, lacosamide), le tapentadol et la toxine botulique sont recommandés en quatrième intention. Certaines polythérapies analgésiques sont acceptées pour traiter des troubles de DNe particuliers.

CONCLUSIONS :

Ces lignes directrices fournissent une démarche mise à jour et graduelle pour la prise en charge pharmacologique de la DNe. Le traitement devrait être personnalisé en fonction de chaque patient, compte tenu de l’efficacité, du profil d’effets secondaires et de l’accessibilité du médicament, y compris son coût. D’autres études s’imposent pour faire des comparaisons directes entre analgésiques et examiner des combinaisons d’analgésiques, les résultats à long terme et le traitement de la DNe en pédiatrie, de la DNe en gériatrie et de la DNe centrale.