Respuesta a la Editorial «Vitamina D: el traje nuevo del Rey Sol» Translated title: Response to the Editorial «Vitamin D: The new suit of the Sun King»

Abstract

Sr. Editor: He leído con interés la editorial de Alberto López García-Franco, David Fraile Navarro y Elena Cardona Corrochano, titulado «Vitamina D: el traje nuevo del Rey Sol» publicada recientemente en la revista Atención Primaria 1 . En la fábula que escenifican los autores, que para mí es un cuento, reconozco ser uno de los «plebeyos» que todavía sigue viendo esos magníficos trajes del Rey Sol. La vitamina D es una hormona cuya principal acción es sobre el metabolismo fosfocálcico, optimizando una adecuada mineralización del esqueleto, de manera que una deficiencia severa de vitamina D favorece el desarrollo de raquitismo en niños y de osteomalacia en adultos, con el consecuente aumento del riesgo de fracturas, e incluso de mortalidad 2 . Deficiencias no tan severas de esta vitamina se han asociado a osteoporosis y fracturas. Pero el receptor de la vitamina D se encuentra también en más de 50 tejidos de otros órganos como riñón, paratiroides, músculo, páncreas, sistema inmunitario, pulmón… lo que confiere a la vitamina D un efecto extraesquelético con un papel protector sobre enfermedades cardiovasculares, autoinmunes y neoplasias 3 . Sorprende que los autores de la editorial, basándose en una revisión de Theodoratou et al. 4 , hablen de un efecto nulo de la vitamina D sobre diferentes enfermedades, cuando en esta revisión el autor selecciona 18 metaanálisis libres de sesgos y de heterogeneidad, y concluye que no se puede negar una asociación entre los niveles plasmáticos de vitamina D y el cáncer colorrectal, la enfermedad cardiovascular, la hipertensión, la enfermedad cerebrovascular, la depresión, el síndrome metabólico, la diabetes tipo 2 y la diabetes gestacional, entre otras. Es cierto que existe más controversia sobre el papel beneficioso que puedan tener los suplementos de vitamina D, pues las revisiones y metaanálisis disponibles incluyen estudios muy heterogéneos, en los que habitualmente se desconocen los niveles basales de 25-hidroxivitamina D y en los que se incluyen pacientes tratados con metabolitos diferentes y dosis variables de vitamina D, con y sin calcio. Sin embargo, los autores parecen haber encontrado en el de Bolland et al. el metaanálisis perfecto, el que lo aclara todo y nos dice a gritos que el astro rey está completamente desnudo, que suplementar con vitamina D no reduce el riesgo de fractura ni de caídas 5 . Pero este metaanálisis tiene, como muchos otros, varias limitaciones. Tan solo un 6% de los estudios incluían pacientes con niveles de 25-hidroxivitamina D por debajo de 10 ng/ml (cuando probablemente son los pacientes que más se beneficiarían del tratamiento), se incluyen varios estudios con pocos pacientes (en algunos menos de 100), con dosis muy bajas de vitamina D (≤ 800 UI en un 32%), o con muy corto período de seguimiento (en un 68% inferior a un año), limitaciones que difícilmente le dan suficiente validez para evaluar la eficacia en la reducción de fracturas. Pero, aunque fuera cierto que dar vitamina D no reduce el riesgo de fractura ni de caídas, ¿significa eso que no debemos suplementar al paciente con déficit de la misma? La suplementación con vitamina D no debe tener por objetivo reducir «per se» el riesgo de fractura, pues ya existen otros fármacos más eficaces y con la indicación aprobada, sino como complemento de estos fármacos, cuya eficacia solo ha sido demostrada con la suplementación con vitamina D o, por lo menos, con niveles óptimos plasmáticos 6 . El debate no se debe centrar en si la vitamina D es útil o no, sino a quién y cuándo debemos determinar sus niveles y cuál es el valor deseable, porque aunque es obvio que el Rey Sol no está desnudo seguimos sin saber qué traje le queda mejor.