Kinder sind keine kleinen Erwachsenen
Zum Thema „Kind und Schlaf“ sind in den letzten Jahren durch die Kinderschlafmedizin
und -psychologie, durch die Kinder- und Jugendpsychiatrie und seitens der Psychotherapeuten
für Kinder und Jugendliche zum Thema „Kind und Schlaf“ zahlreiche konkrete Fragen
zur Diagnostik, Pathophysiologie, Chronobiologie, Epidemiologie, Therapie, Prävention,
Gesundheitsökonomie und auch zur Traumforschung und Geschichte der Medizin bearbeitet
und vertieft geklärt worden [1–8]. Lisa Mattriciani ist im Ergebnis eines breit angelegten
Meta-Reviews jedoch zu dem Ergebnis gekommen, dass die Komplexität des Themas und
die darin enthaltenen Interaktionen bisher noch nicht ausreichend untersucht worden
sind [1]. Ganz in diesem Sinne erinnerte David Gozal kürzlich an den berühmten Arzt
Moses Maimonides aus dem 12. Jahrhundert: „Der Arzt soll nicht die Krankheit behandeln,
sondern den Patienten, der daran leidet.“ Gleichzeitig ermunterte Gozal mit Bezug
auf den weiterhin offenen Wettbewerb zwischen der ambulanten und der stationären Polygraphie/Polysomnographie
dazu, nicht stehen zu bleiben und geltende diagnostische und therapeutische Standards
dem ständigen Wissenszuwachs anzugleichen: „adjust, adjust, adjust“ [9, 10].
Was gibt es Neues? Warum sind Kinder keine verkleinerten Erwachsenen? Wie belastbar
ist die empirische Basis der freudschen Traumforschung? Darüber wird im folgenden
Text kurz berichtet.
Ergebnisse und Schwerpunkte der letzten 5 Jahre
Am 07.07.2022 ist die Neufassung der AWMF(Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen
Medizinischen Fachgesellschaften)-Leitlinie der Arbeitsgruppe Pädiatrie der DGSM (Deutsche
Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin) zum Thema „Prävention des plötzlichen
Säuglingstodes“ im Konsens verabschiedet worden. Dank umfangreicher Informationskampagnen
ist es gelungen, die Häufigkeit des plötzlichen Säuglingstodes (SIDS [sudden infant
death syndrome]) in Deutschland um 93 % zu senken. In absoluten Zahlen bedeutet das:
Im Jahr 1991 sind noch 1285 Säuglinge plötzlich und unerwartet gestorben, 2020 lag
diese Zahl bei 84 (www.gbe-bund.de) [11]. Schon lange wird vermutet, dass Weckreaktionen
und bestimmte Schutzreflexe wie Arousal und Gasping bei den betroffenen Säuglingen
gestört sein könnten und/oder in Bauchlage nicht ausreichend wirksam werden können.
Aus Australien wurde kürzlich auf der Grundlage einer Fall-Kontroll-Studie berichtet,
dass vegetative Funktionen, die an die Verwertung von Acetylcholin gebunden sind,
bei SIDS-Opfern gestört sein könnten [12]. Ob sich diese These in weiteren Studien
bestätigen lässt, bleibt abzuwarten [13].
Obstruktive Schlafapnoen sind auch im Kindes- und Jugendalter die häufigste Ursache
schlafbezogener Atmungsstörungen. In Tübingen ist eine individuell angepasste „Gaumenplatte
mit Sporn“ entwickelt worden, die sich bei zahlreichen Kindern mit kraniofazialen
Fehlbildungen bewährt hat und auf dem besten Wege ist, ein internationaler Behandlungsstandard
zu werden [14, 15]. Hinweise zur Herstellungsmethode siehe: [16, 17] Kieferchirurgische
Optionen, nasales CPAP, Intubation und Tracheotomie sind damit in vielen Fällen nicht
mehr erforderlich. Es handelt sich nicht nur um eine symptomatische mechanische Weitung
der engen und kollabierenden oberen Atemwege, sondern auch um einen kurativen Behandlungsansatz:
Da sich die Schädelstrukturen noch im Wachstum befinden, werden skelettale Entwicklungsimpulse
gesetzt, die zum Wachstum des Unterkiefers beitragen [18]. Die Tübinger Gaumenplatte
wurde zunächst für Kinder mit Pierre-Robin-Sequenz (PRS) entwickelt, die durch Mikro-
und Retrognathie, Glossoptose und obstruktive Atmungsstörung gekennzeichnet ist. Inzwischen
wird diese Therapie auch bei Kindern mit PRS-assoziierten kraniofazialen Fehlbildungen
erfolgreich eingesetzt.
Bei Kindern und Jugendlichen mit Down-Syndrom (Trisomie 21) treten obstruktive Schlafapnoen
besonders häufig auf [19]. In einer retrospektiven Analyse von 223 Kindern mit Down-Syndrom,
die wiederholt über mehrere Jahre im Kinderschlaflabor Tübingen untersucht worden
waren, hatten 56 % der Patienten bei der Erstuntersuchung schlafbezogene Atmungsstörungen.
Interessanterweise entwickelten 26 % der zunächst unauffälligen Kinder erst im Laufe
der Folgeuntersuchungen eine obstruktive Schlafapnoe [20]. Die umfangreiche AWMF-Leitlinie
„Down-Syndrom im Kindes- und Jugendalter“ [21] wird zurzeit im Konsens mit mehr als
30 Fachgesellschaften, Berufsverbänden und Selbsthilfegruppen aktualisiert. Die Kodierungshäufigkeit
der ICD G47.3 (Schlafapnoe) bei Personen mit Trisomie 21 ist im stationären Bereich
seit dem Erscheinen der ersten Auflage dieser Leitlinie (2016) signifikant angestiegen
[8].
Das wichtige Thema des perioperativen Managements bei Kindern mit obstruktiver Schlafapnoe
im Rahmen HNO-chirurgischer Maßnahmen wurde 2021 in einer S1-Leitlinie der AWMF ausführlich
abgehandelt [22, 23].
Handy, Gamen, TV und anderer Bildschirmkonsum sind zu einem der Hauptthemen geworden,
denen sich die pädiatrische Schlafmedizin und -psychologie zu stellen hat. Insomnien
und die Disruption chronobiologischer Rhythmen sind ungewollte Nebenwirkungen der
Digitalisierung [24, 25]. Hinzu kommt, dass Dialogstrukturen in Familien und Peergruppen
labilisiert, gestört oder gar nicht erst entwickelt werden, was sich natürlich auch
auf die Häufigkeit von Ein- und Durchschlafstörungen auswirkt. Erste Studien zeigen,
dass hier auch Smartphone-App-basierte Interventionen funktionieren könnten [26].
Praxisorientierte, mehrdimensionale Behandlungsstrategien sind entwickelt und evaluiert
worden, die zunehmend mehr in therapeutische Angebote implementiert werden [27].
Zahlreiche Studien zeigen, dass ein bedeutsamer Teil der Konsolidierung von Gedächtnisinhalten
im Schlaf erfolgt [28, 29], wobei das sich entwickelnde kindliche Gehirn offensichtlich
anderen biologisch verankerten Programmen folgt, als dies beim Erwachsenen der Fall
ist. Diese Daten werden durch die Ergebnisse zum prä- und postnatalen Lernen ergänzt
und zunehmend vertieft.
Zu beachten ist: ADHS ist nicht immer ADHS (Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung)
[30, 31]. Die Bedeutung des Schlafes wird in der ADHS-Diagnostik oft nicht ausreichend
berücksichtigt [32, 33]. Seitens der Arbeitsgruppe Pädiatrie der DGSM wird im Verbund
mit den Österreichischen Gesellschaften für Schlafmedizin, Kinder- und Jugendheilkunde
und Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie dringend darauf
aufmerksam gemacht, dass man differentialdiagnostisch an Schlafstörungen im Allgemeinen
und an Restless-Legs-Syndrom (RLS) im Besonderen denken sollte [34–36]. Explorierende
Anamnese, strukturierte klinische Beobachtungen sowie eventuell die Auswertung von
Videos tragen dazu bei, die Diagnose auch bei Kindern mit entwicklungsneurologischen
Auffälligkeiten beschreibend zu stellen [34, 37, 38]. Da sich die pädiatrische Schlafmedizin
an der Schnittstelle zwischen Vorsorgemedizin (Public Health), Versorgungsmedizin
(im niedergelassenen Bereich) und klinischen Spezialdisziplinen (z. B. Entwicklungsneurologie/-psychologie,
Kinder- und Jugendpsychiatrie) befindet, wird transdisziplinäres Denken zur Notwendigkeit,
um Krankheitsbilder ganzheitlich und fachübergreifend erkennen zu können. Eine besondere
Bedeutung kommt dabei den niedergelassenen KollegInnen zu, da die Klärung der Ursachen
der Tagesmüdigkeit [39], die Interpretation des Blutbildes und das Erkennen des Eisenmangels
mit Eisensubstitution als Therapie der ersten Wahl bei RLS [34, 36] – aber auch bei
ADHS [32, 40] – schon im niedergelassenen Bereich erfolgen kann. Diese Gesichtspunkte
werden in der AWMF-Neufassung der D‑A-CH-Leitlinie zum Restless-Legs-Syndrom angesprochen,
fehlen aber noch in der ADHS-Leitlinie der AWMF. In aktuellen Multicenterstudien in
Brandenburg und Sachsen wurden populationsbasierte Prävalenzdaten erhoben, in die
2183 bzw. 866 Probanden eingeschlossen wurden [41, 42]. Für eine erste Einschätzung
steht ein validierter deutschsprachiger Fragebogen „Bewegungen im Schlaf bei Kindern“
(2019) zur Verfügung [43].
Manchmal steckt hinter Tagesmüdigkeit und Einschlafneigung bereits im Kindes- und
Jugendalter eine Narkolepsie. Die neuen europäischen Richtlinien, welche auch die
Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit einbeziehen, bieten einen Überblick über
aktuelle Behandlungsmöglichkeiten [44].
Die COVID-19-Pandemie war mit einer Zunahme von anamnestischen Hinweisen auf Schlafstörungen
bei Kindern und Jugendlichen von 39 % auf 44 % vor bzw. während der Pandemie assoziiert
[45]. Zum Thema Long Covid mit Erschöpfung und Müdigkeit in Abgrenzung zu Schlafstörungen
im Kindes- und Jugendalter sind aktuelle Empfehlungen erschienen.
Die Einführung und Zulassung von gentherapeutischen Medikamenten für Kinder mit spinaler
Muskelatrophie bzw. mit Mukoviszidose stellt einen epochalen Durchbruch in der Therapie
dieser schweren Erkrankungen dar, die bisher mit einer deutlich begrenzten Lebenserwartung
und u. a. auch mit der Aussicht auf außerklinische Beatmung verbunden sind. Zahlreiche
Responder sprechen dafür, dass die Schlafmedizin und die Beatmungsmedizin zumindest
bei einem Teil dieser Patienten entweder gar nicht mehr oder erst zu einem deutlich
späteren Zeitpunkt einbezogen werden müssen [46].
Die Arbeitsgruppe Pädiatrie der DGSM hat 2018 eine Stellungnahme zum Einsatz von Melatonin
bei Kindern und Jugendlichen mit Schlafstörungen herausgegeben. Auf der Grundlage
der bis zu diesem Zeitpunkt publizierten randomisiert placebokontrollierten Studien
zu dieser Altersgruppe konnten vier definierte Diagnosen bzw. Diagnosegruppen identifiziert
werden, bei denen Melatonin in Bezug auf Einschlafstörungen wirksam sein kann: Delayed
Sleep Phase Disorder (DSPD), ADHS, Autismus-Spektrum-Störungen sowie bei Kindern mit
neurologischen Entwicklungsstörungen. Zu einigen seltenen Erkrankungen liegen Fallberichte
bzw. Fallserien vor, die darauf hinweisen, dass Melatonin auch bei diesen Erkrankungen
im Falle von Einschlafstörungen oder der Umkehr chronobiologischer Rhythmen wirksam
sein kann (Smith-Magenis-Syndrom, Angelman-Syndrom, Rett-Syndrom und tuberöse Sklerose)
[47]. Inzwischen gibt es auch Hinweise, über welche Melatoninrezeptoren und in welchen
Hirnarealen Melatonin in Bezug auf die Schlafinduktion zu wirken scheint [48].
Albträume, Insomnien und posttraumatische Belastungsstörungen sind u. a. auch im Zusammenhang
mit den Migrationswellen der letzten Jahre untersucht worden. Das Know-how zu diesem
Thema, das bisher Kindern und Jugendlichen aus Afghanistan und anderen Ländern zugutegekommen
ist, wird aktuell sicherlich auch ukrainischen Kindern und Jugendlichen helfen können,
ihre ungewollten Erlebnisse und Erfahrungen verarbeiten zu können [49, 50]. Empfehlungen
für mit ihren Kindern geflüchtete Eltern bei Schlafstörungen durch Kriegs- und Fluchterlebnisse
im Kindesalter sollen erste Hilfestellungen bieten [51].
Die Bedeutung der freudschen Traumforschung ist in Bezug auf Kinder auf der Grundlage
der kritischen Analyse seiner Texte deutlich infrage gestellt worden, da Freud für
diese Altersgruppe nur eine minimale und unzureichend dokumentierte empirische Basis
verwendet hat [5]. Der erste Bericht über einen Traum – und auch der erste Friedensvertrag
der Menschheit – ist auf der Geierstele aus Mesopotamien in Keilschrift festgehalten
worden [5]. Friedrich der Große hat zahlreiche Traumberichte ausführlich notiert oder
seinem Leibarzt berichtet, in denen er Kindheitserlebnisse und traumatische Erfahrungen
verarbeitet hat [5]. Carl Gustav Carus führte den Begriff des Unterbewussten schon
einige Jahrzehnte vor Sigmund Freud ein [5]. Kritische Medizingeschichte weist darauf
hin, dass Zitate auch Übersetzungsfehler aus alten Schriften enthalten können und
dass alte Texte, Bilder, Plastiken und weitere Objekte nicht nur zitiert werden sollten,
sondern dass deren Inhalt erst bei der Berücksichtigung kontextbezogener Variablen
erschlossen werden kann [4, 52, 53] Osman Ipsiroglu und Angelika Schlarb plädieren
in gleicher Weise dafür, Kinder sowie deren Eltern und Peers immer im Kontext ihrer
Umgebungsbedingungen und Prägungen zu verstehen [38, 54–56].
Perspektiven
Nachdem seitens der Arbeitsgruppe Pädiatrie der DGSM konkrete Empfehlungen für die
schlafmedizinische Diagnostik bei Kindern erarbeitet wurden und für Kinder geltende
Referenzwerte polysomnographischer Untersuchungen in multizentrischen Studien zusammengestellt
wurden, liegt der Fokus innerhalb der DGSM darauf, den Stellenwert der Kinderschlafmedizin
in der Pädiatrie weiterhin zu erhöhen. Positiv dazu beitragen können Lehrbuchbeiträge
[57–60] und das 2020 erschienene Praxishandbuch Kinderschlaf [61], das den in Klinik
und Praxis tätigen ÄrztInnen, aber auch kinderpsychologisch arbeitenden KollegInnen
einen niederschwelligen Einstieg in die Kinderschlafmedizin ermöglicht. Die Anzahl
der Kinderschlaflabore in Deutschland wird nach wie vor auch nicht annähernd dem Bedarf
gerecht. Das führt dazu, dass Schlafstörungen bei Kindern unterdiagnostiziert und
-behandelt werden. Kinderschlafmedizin spielt im Medizinstudium wie auch in der pädiatrischen
Weiterbildung so gut wie keine Rolle. Das Thema wird weiterhin von vielen Entscheidungsträgern
innerhalb der Kinder- und Jugendmedizin zu wenig beachtet. Die Arbeitsgruppe Pädiatrie
der DGSM versucht dem entgegenzuwirken – durch regelmäßige Symposien auf pädiatrischen
Kongressen und Publikationen, wie unter der Rubrik „Klug entscheiden“ im Deutschen
Ärzteblatt [22]. Die Arbeitsgruppe sieht es aber auch als eine ihrer Aufgaben an,
Erziehungsberechtigten Informationen zum Kinderschlaf zur Verfügung zu stellen (z. B.
Empfehlungen zum sicheren Babyschlaf oder zum Mittagsschlaf im Kindergarten [62, 63]).
Dieser Weg wird künftig noch nachhaltiger zu beschreiten sein.