Anotações/registros de enfermagem: instrumento de comunicação para a qualidade do cuidado? Translated title: Nursing records/notes: communication instrument for the quality of nursing care? Translated title: Apuntes/registros de enfermería: instrumento de comunicación para la calidad del cuidado?

Abstract

Estudo do tipo documental que analisou 124 anotações/registros de enfermagem (51 de enfermeiros e 73 de auxiliares de enfermagem). Após cumprir as exigências éticas para a sua realização, levantaram-se os dados através das anotações contidas nos prontuários de clientes internados na UTI-adulto e que posteriormente foram encaminhados para a Clínica Médica ou Cirúrgica. Foram analisados os registros efetuados nos três primeiros dias de internação nos dois setores, utilizando-se de formulário com questões referentes à estrutura e à estética dos mesmos. Os resultados apontaram que 80,4% dos enfermeiros não colocaram a data junto aos registros e 72,5% omitiram a hora. Quanto aos auxiliares de enfermagem, 53,5% não mencionaram a data e 90,4%, anotaram apenas o período correspondente ao turno, mas não a hora. Observou-se também que de um total de 57 rasuras efetuadas pelas duas categorias, a forma de correção prevalecente foi à redação sobreposta à(s) palavra(s) errada(s). As presenças de termos generalizados/evasivos e de siglas/abreviaturas que dificultam/impedem a compreensão dos registros foram freqüentes. Os dados indicam que as anotações estudadas não são redigidas de maneira sistemática, e isso pode comprometer a sua funcionalidade e utilidade como instrumento de comunicação e de efetivação da qualidade do cuidado.

Translated abstract

This is a documental type study that analyzed 124 nursing records/notes (51 of registered nurses and 73 of practical nurses). After accomplishing the ethical demands regarding this study, the data was collected from the patients record of the Adult Intensive Care Unit* and that later were moved out to the Medical or Surgical Unit. It was analyzed the nursing records made in the first three days of the patient internment in this two units, being used a form with questions regarding the structure and the aesthetics of them. The results pointed that 80,4% of the registered nurses didn't put the date close to the nursing care records and 72,5% omitted the hours. Regarding to the practical nurses, 53,5% didn't mention the date and 90,4% noted down just the period corresponding to the shift, but not the hours. It was also observed that a total of 57 deletions made by the two categories, the prevalent way of correction were to write over the wrong word(s). The presences of general/evasive terms and abbreviations that difficult the understanding of the nursing care records was frequent. The data indicate that the records are not written in a systematic way, and that can commit its functionality and usefulness as communication instrument for the quality of the nursing care.

Translated abstract

Estudio del tipo documental que analizó 124 apuntes/registros de enfermería (51 de enfermeros y 73 de auxiliares de enfermería). Después de cumprir las exigencias éticas para su realización, se levantó los datos a través de los apuntes contenidos en los prontuarios de clientes internados en UTI-adulto y que posteriormente fueron encaminados para la Clínica Médica o Quirúrgica. Se analizó los registros efectuados en los tres primeros días de internación en los dos sectores, utilizándose de formulario con cuestiones referentes a la estructura y a la estética de los mismos. Los resultados apuntaron que 80,4% de los enfermeros no colocaron la fecha junto a los registros y 72,5% omitieron la hora. Cuanto a los auxiliares de enfermería, 53,5% no mencionaron la fecha y 90,4%, apuntaron apenas el período correspondiente al turno, pero no la hora. Se observó también que de un total de 57 tachaduras efectuadas por las dos categorías, la forma de corrección prevalecente fue a la redacción sobrepuesta a la(s) palabra(s) equivocada(s). Las presencias de términos generalizados/evasivos y de siglas/abreviaturas que dificultan/impiden la comprensión de los registros fueron frecuentes. Los datos indican que los apuntes estudiados no son redactados de manera sistemática, y eso puede comprometer su funcionalidad y utilidad como instrumento de comunicación y de efectivación de la calidad del cuidado.